Wenn Du nachweisen kannst, dass Du unter einer „schwersten Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ leidest, bekommst Du den Pflegegrad 4 zugeteilt und hast einen Anspruch auf die damit verbundenen Betreuungs- und Pflegeleistungen aus der Pflegekasse. Bei uns erfährst Du, was die für Pflegegrad 4 notwenigen Voraussetzungen sind, was Dir bei Pflegegrad 4 an Geldleistungen zusteht, wie genau die Pflegestufe 4 festgestellt wird und welche Möglichkeiten Du hast, wenn Dein Antrag auf Pflegegeld bei Stufe 4 abgelehnt wird.
Was ist der Pflegegrad 4?
Als Pflegegrad 4 bezeichnet man „die schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit von Pflegebedürftigen“. Die Pflegestufe 4 garantiert den betroffenen Personen entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung. Um den Pflegegrad 4 zugeteilt zu bekommen, musst Du als versicherte Person zuerst einen Antrag auf Pflegegrad bei der für Dich zuständigen Pflegekasse einreichen. Im Anschluss daran wirst Du von einem ausgebildeten Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (kurz MDK, betrifft gesetzlich Versicherte) oder MEDICPROOF (betrifft privat Versicherte) in Bezug auf Deine noch vorhandene Selbstständigkeit sowie Deine Pflegebedürftigkeit untersucht. Nach dieser Untersuchung wirst Du anhand eines Punktesystems in einen von fünf Pflegegraden eingestuft. Je selbstständiger Du in Deinem Alltag noch bist, desto weniger Punkte erhältst Du. Für Pflegegrad 4 ist die Voraussetzung, dass Du nach Deiner Begutachtung einen Score von mindestens 70 und höchstens 90 Punkten hast.
Welche Voraussetzungen müssen wir für Pflegegrad 4 erfüllen?
Die folgende Tabelle verschafft Dir einen Überblick darüber, wie viele Pflegegradpunkte Du benötigst, um welcher Pflegestufe zugeordnet zu werden:
| Überblick über die Pflegegradepunkte | |
|---|---|
| Pflegegrad 1 | 12,5 < 27 Punkte |
| Pflegegrad 2 | 27 < 47,5 Punkte |
| Pflegegrad 3 | 47,5 < 70 Punkte |
| Pflegegrad 4 | 70 < 90 Punkte |
| Pflegegrad 5 | 90 – 100 Punkte |
Den Pflegegrad 4 bekommst Du dann zugeteilt, wenn Du bei der Begutachtung durch den MDK oder MEDICPROOF zwischen 70 und 90 Punkten erhältst. Ein ausgebildeter Gutachter ermittelt anhand des „Neuen Begutachtungsassessments (NBA)“ den Grad Deiner Selbstständigkeit in folgenden Bereichen:
1. Mobilität
Der Gutachter ermittelt unter anderem Deine Mobilität, das bedeutet, ob Du Dich noch alleine umsetzen und ohne Hilfsmittel fortbewegen kannst oder ob Du ohne fremde Hilfe Deine Sitz- oder Liegeposition wechseln kannst.
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Daneben überprüft der Gutachter Deine kognitiven (von Deinem Verstand erfassten) und kommunikativen (ob und in wie weit Du Dich mitteilen kannst) Fähigkeiten. Er schaut sich dafür an, ob Du Dich zeitlich und örtlich gut orientieren kannst, ob und wie Du Dich an Gesprächen beteiligst und ob Du Aufforderungen verstehst.
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Den Gutachter interessieren für die Feststellung von Pflegestufe 4 auch, ob Du problematische Verhaltensweisen oder psychische Beeinträchtigungen hast. Dazu zählen beispielsweise verbale sowie körperliche Aggression gegen Dich selbst oder gegen andere Personen, nächtliche Unruhe mit starken Schlafproblemen oder Sinnestäuschungen wie akustische oder optische Halluzinationen.
4. Selbstversorgung
Um den Pflegegrad 4 zu erhalten, müssen in der Regel auch diverse Probleme bei der Selbstversorgung vorliegen. Schaffst Du es zum Beispiel nicht mehr, Deiner Körperpflege nachzugehen oder hast Schwierigkeiten damit, Dich selbst einzukleiden, ist das für den Gutachter ein Indiz dafür, dass Du Hilfe im Alltag benötigst. Auch ob Du Nahrung und Flüssigkeit noch ohne fremde Hilfe einkaufen, zubereiten und aufnehmen kannst, spielt bei Pflegestufe 4 eine entscheidende Rolle.
5. Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen
Manche Erkrankungen oder Behinderungen erfordern eine spezielle Behandlung, die Du zuhause durchführen musst. Der Gutachter schaut sich deshalb auch an, ob Du in der Lage bist, Dir wenn nötig selbst Injektionen zu verabreichen, ob Du es schaffst, eine eventuelle Stoma- oder Wundversorgung selbstständig durchzuführen und ob es Dir möglich ist, eigenständig Arztbesuche wahrzunehmen.
6. Gestaltung des Alltagslebens
Ein weiterer sehr wichtiger Aspekt bei der Beurteilung des Pflegegrads ist die Gestaltung Deines Alltagslebens. Der Gutachter möchte aus diesem Grund wissen, ob es Dir noch möglich ist, Kontakte zu pflegen, bestimmten Beschäftigungen nachzugehen und ob Du dazu in der Lage bist, die Gestaltung Deines Tagesablaufs selbst zu organisieren oder ob Du eventuell dabei Hilfe benötigst.
Welche Leistungen gibt es bei Pflegegrad 4?
Wenn Du hilfsbedürftig bist und Dir der Pflegegrad 4 zugeordnet wurde, stehen Dir viele verschiedene Pflegeversicherungsleistungen zu. Voraussetzung dafür ist, dass Deine Selbstständigkeit bereits zum Zeitpunkt der Untersuchung durch einen Gutachter sehr stark beeinträchtigt ist und Du aus diesem Grund auf finanzielle oder personelle Unterstützung angewiesen bist. Unterteilt wird die Dir zustehende Hilfe bei Pflegegrad 4 in ambulante und stationäre Leistungen. Alle Pflegeleistungen sind je nach individuellem Bedarf miteinander kombinierbar. Erfüllst Du die Voraussetzungen für Pflegegrad 4, erhältst Du auf Antrag die folgenden Geld- und Sachleistungen von der Pflegekasse:
| Leistung (Pflegegrad 4) | Betrag pro Monat |
|---|---|
| Ambulante Pflege | |
| Pflegegeld | 728 Euro |
| Pflegesachleistung | 1.693 Euro |
| Pflegehilfsmittel | 40 Euro |
| Entlastungsbetrag | 125 Euro |
| Stationäre Pflege | |
| Leistungsbetrag | 1.775 Euro |
Ambulante Pflege
Wirst Du ambulant gepflegt, stehen Dir mit Pflegestufe 4 die folgenden Leistungen zu, die Du allesamt miteinander kombinieren kannst:
Pflegegeld
Wirst Du als pflegebedürftige Person von Deinen Angehörigen, von Freunden oder Bekannten in Deinem eigenen Zuhause versorgt, steht Dir Pflegegeld mit dem zugewiesenen Pflegegrad 4 zu. Bei Pflegegrad 4 ergibt sich eine Geldleistung für Angehörige von 728 Euro Pflegegeld pro Monat.
Pflegesachleistungen
Wirst Du als Pflegebedürftiger in Deinem häuslichen Umfeld von einem professionellen ambulanten Pflegedienst gepflegt und unterstützt, erhältst Du bei Pflegestufe 4 sogenannte Pflegesachleistungen für Deine Pflege, Deine Betreuung sowie Hilfe bei Deiner Haushaltsführung. Die Höhe der diesem Pflegegrad entsprechenden Geldleistungen beläuft sich auf 1.693 Euro im Monat.
Pflegehilfsmittel
Auch die folgenden Pflegehilfsmittel darfst Du mit Pflegestufe 4 in Anspruch nehmen:
- Bis zu 40 Euro monatlich werden Dir für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel zur Verfügung gestellt, wenn bei Dir Pflegestufe 4 festgestellt wurde. Dazu zählen zum Beispiel Desinfektionsmittel, Bettschutzeinlagen und Einmalhandschuhe, aber auch andere Hilfsmittel, die regelmäßig aufgebraucht werden.
- Bis zu 23 Euro erhältst Du im Monat für technische Hilfsmittel. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn Du ein Hausnotrufsystem benötigst, um Dich im Ernstfall mit Hilfspersonal verständigen zu können.
- Zu den Pflegehilfsmitteln, die Du bei Pflegegrad 4 in Anspruch nehmen darfst, zählen zudem alle medizinischen Hilfsmittel, die in dem sogenannten Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbandes Bund der Gesetzlichen Krankenversicherung, kurz GKV, aufgeführt sind.
Benötigst Du spezielle Hilfsmittel wie Einmalhandschuhe, Windeln, Desinfektionsmittel oder auch Bettschutzeinlagen, kannst Du Dir diese ganz einfach nach Hause liefern lassen. Die Pflegekasse übernimmt die Dir dabei entstehenden Kosten, wenn Dir der Pflegegrad 4 zugeteilt wurde. Die Rechnung für die Pflegehilfsmittel reichst Du einfach bei Deiner Pflegekasse ein und bekommst die so entstandenen Kosten von Deiner Pflegekasse zurückerstattet.
- Einmalhandschuhe
- Flächendesinfektion
- Händedesinfektion
- Bettschutzeinlagen
- Schutzschürzen
- Mundschutz
- Desinfektionstücher
- individuelle Box
- Windeln, Einlagen, Pants, Vorlagen
Betreuungs- und Entlastungsleistungen
Als pflege- und hilfsbedürftige Person mit dem Pflegegrad 4 steht Dir seit dem Jahr 2017 der sogenannte „Entlastungsbeitrag“ zu. Dieser beträgt 125 Euro pro Monat und darf für Betreuungs- und Entlastungsleistungen eingesetzt werden. Vor 2017 bekamen Pflegebedürftige nur 104 Euro pro Monat zur Verfügung gestellt, lediglich in Sonderfällen gab es monatlich 208 Euro von der Pflegekasse. Dieses Geld kannst Du als Versicherter, dem der Pflegegrad 4 zugewiesen wurde, zum Beispiel für die folgenden Leistungen nutzen:
- Du kannst an einer Betreuungsgruppe für leicht hilfsbedürftige Menschen teilnehmen, in der geistige und körperliche Aktivitäten geübt und gefördert werden.
- Du kannst von der Dir bei Pflegegrad 4 zustehenden Geldleistung einen Alltagsbegleiter bezahlen. Dieser hilft Dir zum Beispiel beim Einkaufen, unternimmt mit Dir gemeinsam Spaziergänge und greift Dir bei alltäglichen Aktivitäten, die Dir Schwierigkeiten bereiten, unter die Arme.
- Du kannst das bei Pflegegrad 4 ausgezahlte Pflegegeld für Betreuungs- und Entlastungsleistungen auch dazu nutzen, um Dir beispielsweise Lebensmittel oder andere Bedarfsgüter direkt nach Hause liefern zu lassen.
- Du kannst von dem an Dich ausgezahlten Entlastungsbeitrag von 125 Euro eine Haushaltshilfe einstellen, die Dir dabei behilflich ist, Deinen Lebensraum in Ordnung zu halten und Dir Aufgaben wie das Waschen von Wäsche abnimmt.
Kurzzeitpflege
Benötigst Du als pflege- und hilfsbedürftige Person mit dem festgestellten Pflegegrad 4 eine sogenannte Kurzzeitpflege (zum Beispiel nach einem Aufenthalt im Krankenhaus), stehen Dir zu diesem Zweck für 8 Wochen pro Jahr maximal 1.774 Euro an Zuschuss zu.
Die folgenden Dinge gibt es bei der Kurzzeitpflege mit Pflegegrad 4 zu beachten:
- Wenn Du während des laufenden Jahrs außerdem Verhinderungspflege in Anspruch nimmst, kannst Du bis zu 3.386 Euro an Zuschuss von Deiner Pflegekasse erhalten. Dies ist für bis zu acht Wochen Kurzzeitpflege pro Jahr möglich.
- Als Pflegebedürftiger mit dem Pflegegrad 4 stellen die Pflegekassen während der bis zu acht Wochen andauernden Kurzzeitpflege zusätzlich die Hälfte des normalen Pflegegeldes zur Verfügung. Das ergibt bei einem monatlichen Anspruch auf 728 Euro Pflegegeld zusätzliche 364 Euro pro Monat, die Dir für die Kurzzeitpflege zur Verfügung stehen.
Verhinderungspflege
Wirst Du von Deinen Angehörigen, Freunden oder Bekannten gepflegt, kann es natürlich immer mal wieder vorkommen, dass diese selbst erkranken oder Urlaub machen. In diesem Fall steht Dir als pflegebedürftige Person mit dem Pflegegrad 4 die sogenannte Verhinderungspflege zu. Bei diesem Modell übernehmen professionelle Pflegekräfte die Rolle Deiner Angehörigen und kümmern sich um Dich. Die Pflegekassen gewähren ihren Versicherten mit dem zugewiesenen Pflegegrad 4 zu diesem Zweck einen Zuschuss von bis zu 1.612 Euro, der für maximal sechs Wochen pro Kalenderjahr in Anspruch genommen werden darf.
- Versicherte Personen, die während des laufenden Jahrs keine Kurzzeitpflege in Anspruch genommen haben, bekommen bis zu sechs Wochen lang eine Verhinderungspflege von maximal 2.418 Euro jährlich zur Verfügung gestellt.
- Während dieses Zeitraums steht den pflegebedürftigen Personen außerdem die Hälfte ihres normalen Pflegegeldes (364 Euro pro Monat) zu.
Tages- und Nachtpflege
Pflegebedürftige Menschen mit dem Pflegegrad 4 bekommen monatlich 1.612 Euro für die Tages- und Nachtpflege zur Verfügung gestellt.
Diese Zuschüsse zahlen die Pflegekassen einer pflegebedürftigen Person im Übrigen zusätzlich zu dem normalen Pflegegeld. Im Gegensatz zu früher darf es nicht mehr auf das Pflegegeld angerechnet werden.
Pflegekurse
Seit dem Jahr 2017 gibt es von den Pflegekassen ein Angebot für Angehörige und ehrenamtliche Helfer, mit dem sie kostenlose Pflegekurse gemäß § 45 SGB XI in Anspruch nehmen können.
Interessierst Du Dich für einen dieser Kurse, kannst Du Dich online über curendo dafür registrieren und Dich zum Beispiel in den Grundlagen der häuslichen Pflege schulen lassen. Auch Angebote für Betroffene mit Alzheimer und Demenz sowie die Pflege im Alter stehen Dir dort zur Verfügung.
- Grundlagen der häuslichen Pflege
- Alzheimer und Demenz
- Wohnen und Pflege im Alter
Zuschuss zur Wohnraumanpassung
Muss der eigene Wohnraum altersgerecht umgebaut werden, kannst Du als betroffene Person mit dem Pflegegrad 4 dafür Unterstützung von bis zu 4.000 Euro von Deiner Pflegekasse erhalten. Dieser Zuschuss kann Dir einmalig gewährt werden und muss für Maßnahmen der Wohnraumanpassung eingesetzt werden. Dazu zählt zum Beispiel der barrierefreie Umbau von Badezimmer oder Küche oder auch der Einbau eines Treppenlifts. Diese Leistung ist bei Pflegegrad 4 mit anderen Leistungen der Pflegekasse kombinierbar.
Zuschuss für Wohngruppen und WGs
In speziellen Wohngemeinschaften oder auch ambulant betreuten Wohngruppen erhalten die pflegebedürftigen Personen mit dem Pflegegrad 4 ebenfalls einen Zuschuss für den altersgerechten Umbau der Wohnung, allerdings dürfen maximal vier Bewohner die Förderung von jeweils 4.000 Euro in Anspruch nehmen.
Daneben steht jedem von maximal vier Bewohnern einer Wohngemeinschaft oder betreuten Wohngruppe ein einmaliger Gründungszuschuss von 2.500 Euro zu.
Muss eine Organisationskraft beschäftigt werden, gibt es dafür 214 Euro monatlich pro Bewohner. Auch diese Leistung ist mit den anderen Leistungen der Pflegekasse kombinierbar.
Beratung
Deine Pflegeversicherung kommt für die entstehenden Kosten für die Beratung von Personen mit Pflegegrad 4 auf. Beraten wirst Du als Pflegebedürftiger zum Beispiel zu Themen wie dem altersgerechten Wohnraumumbau oder auch zur besseren pflegerischen Versorgung. Da gesetzlich geregelt ist, dass bei Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 4 regelmäßig geschultes Fachpersonal zur Beratung vorbeikommen muss, zahlt die Pflegeversicherung nach § 37 Abs. 3 Pflegeversicherungsgesetz auch diese.
Seit Beginn des Jahres 2017 müssen keine zusätzlichen Anträge mehr auf Pflegehilfsmittel oder andere medizinische Hilfsmittel gestellt werden. Empfiehlt ein Gutachter des MDK oder einer anderen Organisation bei der persönlichen Begutachtung die Inanspruchnahme von Hilfsmitteln für die pflegebedürftige Person mit Pflegegrad 4, gelten diese bei der Pflegekasse automatisch als beantragt, womit ein erheblicher Zeitaufwand eingespart wird. Grund dafür ist die gesetzlich verankerte Regelung der neuen Begutachtungsrichtlinien des Spitzenverbandes Bund der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Stationäre Pflege
Bei Pflegegrad 4 hast Du Anspruch auf einen Zuschuss zu den Heimkosten. Lässt Du Dich in einem Pflegeheim betreuen, bekommst Du als pflegebedürftige Person mit Pflegegrad 4 seit Beginn des Jahres 2017 1.775 Euro pro Monat von Deiner Pflegekasse ausgezahlt.
Die Leistungen der Pflegekasse reichen in der Regel jedoch nicht aus, um die Pflegeheimkosten bei Pflegegrad 4 vollständig zu decken. Aus diesem Grund musst Du als Bewohner eines Pflegeheims auch immer einen Eigenanteil übernehmen. Seit Januar 2017 ist der sogenannte „einrichtungseinheitliche Pflegeanteil (EEE) für sämtliche Bewohner einheitlich und steigt nicht mehr mit steigernder Pflegestufe und einem höheren Pflegebedarf.
Zwischen den einzelnen stationären Einrichtungen gibt es jedoch nach wie vor Unterschiede, was den einrichtungseinheitlichen Pflegeanteil betrifft. Daneben gibt es Unterschiede, was die Kosten für die Unterkunft selbst, die Verpflegung sowie anteilige Investitionskosten betrifft. Diese richten sich unter anderem danach, wie groß und modern ausgestattet Dein Zimmer ist oder auch nach der allgemeinen Preislage der Region, in der Du das Pflegeheim beziehst.
Aufgrund des verwendeten Begriffs kommt es bei dem sogenannten einrichtungseinheitlichen Eigenanteil (EEE) häufig zu Missverständnissen. Dabei handelt sich nämlich nicht um einen monatlich zu entrichtenden Eigenanteil der pflegebedürftigen Bewohner, der im Anschluss an die Leistungen der Pflegekasse zu zahlen ist, sondern bezieht sich ausschließlich auf die Kosten, die bei der Pflege entstehen. Diese werden nach dem Abzug aller Kassenleistungen auf die Anzahl der Bewohner umgelegt. Die individuellen Kosten für die Verpflegung, Unterkunft sowie anteilige Investitionskosten sind davon ausgeschlossen und werden gesondert berechnet. Aus diesem Grund können sich die individuellen Pflegekosten von Bewohner zu Bewohner mit Pflegegrad 4 teilweise erheblich voneinander unterschieden. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn das Heim seinen Bewohnern unterschiedlich große Zimmer bietet, die nach Quadratmeterpreis berechnet werden uns aus diesem Grund auch preisliche Unterschiede aufweisen.
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Wie beantrage ich Pflegegrad 4?
Als versicherte Person beantragst Du allgemein Pflegeleistungen, einen Antrag auf einen bestimmten Pflegegrad musst Du nicht stellen. Ob Du Pflegegrad 4 erhältst, entscheidet Deine Pflegeversicherung anhand eines durchgeführten Gutachtens durch den MDK oder der MEDICPROOF. Nach einem persönlichen Besuch durch den Gutachter und dessen Empfehlung obliegt die Entscheidung, welchen Pflegegrad Du zugewiesen bekommst, bei der Pflegekasse.
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, Pflegeleistungen und somit auch einen bestimmten Pflegegrad zu beantragen:
Antragstellung auf einen Pflegegrad via Telefon
Als Versicherter kannst Du bei der für Dich zuständigen Pflegekasse anrufen, um einen Antrag auf Pflegeleistungen zu stellen. Die Pflegeversicherung ist direkt an Deine Krankenversicherung angeschlossen. Anschließend erhältst Du ein Formular, welches entweder von Dir selbst oder einem gesetzlichen Vertreter ausgefüllt und an die Pflegekasse zurückgeschickt werden muss. Erst danach wird Dir ein Gutachter zur persönlichen Begutachtung vor Ort zugeteilt.
Schriftliche Antragstellung auf einen Pflegegrad
Wenn Du lieber einen schriftlichen Antrag auf einen Pflegegrad stellen möchtest, kannst Du einen formlosen Antrag auf Pflegeleistungen bei Deiner Krankenkasse einreichen oder auch einen Bekannten oder Verwandten mit dieser Aufgabe betrauen. Das Antragsformular, das Dir daraufhin zugeschickt wird, muss allerdings von Dir als zu pflegende Person selbst oder aber von Deinem gesetzlichen Betreuer ausgefüllt sein. Im Anschluss daran wird genauso verfahren wie bei der Antragstellung via Telefon.
Antrag auf Pflegegrad bei einem Pflegestützpunkt
Möchtest Du Deinen Antrag auf Pflegeleistungen weder per Telefon noch per Brief stellen, besteht die Möglichkeit, dass Du einen Pflegestützpunkt besuchst, Dich dort beraten lässt und gemeinsam mit den Mitarbeitern des Pflegestützpunkts dort einen Antrag auf einen Pflegegrad stellst.
Alle drei Optionen stehen Dir jederzeit offen und Du kannst selbst entscheiden, welche Lösung für Dich die beste ist.
Der schriftliche Antrag auf Pflegeleistungen muss notwendigerweise entweder von Dir als potenziell Pflegebedürftigem oder Deinem gesetzlichen Vertreter unterschrieben werden, um gültig zu sein. Dasselbe gilt für den Fall, dass Du nicht selbst der Antragsteller bist, sondern einem Verwandten dabei hilfst, einen Pflegegrad zu beantragen. Stellst Du den Antrag für eine andere Person, wie in etwa Deine Eltern oder Großeltern, ist es wichtig, dass ihr gemeinsam bereits im Vorfeld die Pflegevorsorge klärt. Hat die pflegebedürftige Person noch keine Vorsorgevollmacht, Betreuungsvollmacht oder Patientenverfügung angefertigt, sollte er diese Sache angehen, bevor seine Pflegebedürftigkeit noch weiter voranschreitet.
Pflegeleistungen rückwirkend erhalten
Nachdem Du Deinen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt hast, kann es ein paar Wochen dauern, bis die Pflegekasse entschieden hat, welchen Pflegegrad Du zugeteilt bekommst. Aus diesem Grund bietet die Pflegekasse die Möglichkeit, nach der Zuteilung von Pflegegrad 4 sämtliche Leistungen auch rückwirkend zu erhalten.
Hast Du die Pflegeleistungen zum Ende eines Monats beantragt, aber bereits voran gewisse Leistungen benötigt (zum Beispiel aufgrund eines Schlaganfalls und der damit einhergehenden Einschränkungen), stehen Dir rückwirkend für den gesamten Monat, in dem Du Deinen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt hast, die vollen Leistungen der Pflegekasse zu (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Aus diesem Grund solltest Du den MDK auf jeden Fall darauf hinweisen, wenn bereits vor der Antragstellung eine noch nicht amtlich anerkannte Pflegebedürftigkeit vorlag.
Wie kann ich Widerspruch gegen Pflegegrad 4 einlegen?
Im Schnitt wird jeder dritte Antrag auf einen Pflegegrad beim ersten Versuch abgelehnt. Eine solche Ablehnung eines Pflegegrads musst Du allerdings nicht hinnehmen, sondern kannst Widerspruch dagegen einlegen. Dies solltest Du vor allem dann in Erwägung ziehen, wenn Du bereits einen hohen Pflegebedarf beobachtest und auf die Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung angewiesen bist. Bei der Ablehnung eines Antrags solltest Du in jedem Fall schnell reagieren und innerhalb einer Frist von vier Wochen Deinen Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen.
Damit Dein Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse anerkannt wird und Du im nächsten Entscheid einen Pflegegrad anerkannt bekommst, solltest Du Dich um ärztliche oder pflegeprofessionelle Unterstützung kümmern. Insbesondere bei einem hohen Pflegegrad wie Pflegestufe 4 sind sorgfältige Beobachtungen Deines gesundheitlichen Zustands wichtig, um die vollen Leistungen von der Pflegekasse zugesprochen zu bekommen.
Der Widerspruch selbst kann kurz und formlos sein, allerdings solltest Du bei der Begründung auf die folgenden Punkte eingehen, um eine Neubegutachtung Deines Falls sicherzustellen:
- ob der Grad der Selbstständigkeit in den einzelnen Modulen korrekt berechnet wurde
- ob die Gewichtung der Punkte korrekt erfolgt ist
- ob die Punkte richtig addiert wurden
- ob die zu pflegende Person am Begutachtungstag ungewöhnlich fit war
- ob Arzt- und Krankenhausberichte oder der Medikamentenplan am Tag der Begutachtung vollständig vorlagen und ob diese im Gutachten vollständig berücksichtigt wurden
Wurde Dein Pflegegrad trotz Deines Widerspruchs abgelehnt, besteht die Möglichkeit, gegen das erstellte Gutachten zu klagen.
Im Anschluss an den erfolgten Widerspruch schickt die Pflegeversicherung Dir einen zweiten Gutachter vorbei. Kommt dieser auch zu der Einschätzung, dass Du keinen Pflegegrad 4 benötigst, kannst Du Dich mit Deinem Fall an das Sozialgericht wenden. Eine Klage vor dem Sozialgericht verursacht keine Kosten. Nichtsdestotrotz solltest Du einen Anwalt und einen Pflegesachverständigen zu Rate ziehen, der Dein Recht auf Pflegegrad 4 vor dem Gericht und somit auch vor der Pflegekasse durchsetzt.
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